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重磅!集采落選藥品院內末日來了!

2023-11-09 15:06 點擊:

近日,河北省醫保局下發征求意見稿,就醫保定點醫院以及醫保醫師的考核管理辦法征求意見,其中,集采結果執行等都是非常重要的考核指標,這些指標將直接影響醫院、醫師的考核,考核結果和醫院保證金、醫生處方權掛鉤,由此,在對各項醫保政策嚴格賦分的情況下,醫保對醫院、醫保醫師的監管力度將大大加強,各項政策的執行力度也將大大加強。

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此項政策對集采落選者和價高者的影響將非常明顯,按照醫保醫師的處罰細則,規避使用集中采購目錄內藥品、耗材的將會被扣5分。在有可選擇情況下,選擇高價藥品和耗材的將被扣2分,但如果選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2倍以上藥品、耗材的會被扣5分。一旦扣分累計超過6分就將面臨暫停醫保支付資格處罰,這意味著規則對醫生的約束力將極大。

醫院:考核結果連續兩年為C,暫停醫保支付3個月

征求意見稿表示,將采取智能監控、數據分析、日常檢查、專項檢查等多種方式,對定點醫藥機構執行醫療保障政策、履行服務協議、提供服務質量等情況進行全面考核評價,考核分為線上考核和線下考核。

定點醫療機構考核主要內容包括內控管理、集采落地情況、目錄管理、實際報銷比例、就醫管理、支付方式改革、結算管理等;定點零售藥店考核主要包括內控管理、服務管理、目錄藥品配備使用、信息管理、日常協議管理等。

定點醫藥機構考核滿分為100分,評分指標設置扣分項和加分項,未按規定完成的項目扣除一定分值,完成加分項規定的項目加上一定分值,考核分數為各項得分合計,總得分不超過100分。

加分項側重深度參與醫保改革、訴求解決、政策宣傳培訓、階段性重點任務、試點推進等工作的配合及完成情況。鼓勵定點醫藥機構將醫保部門考核項目列入內部績效管理及評優評先內容。

考核結果還將與監管力度、頻次掛鉤,監管等級分為A、B、C、D四個等級,評級標準如下:

1. 考核得分≥90分的為A級,按照 0.5 倍日常監管頻度進行稽核;

2.70分≤考核得分<90分的為B級,按照日常監管頻度進行稽核;

3.60分≤考核得分<70分的為C級,列為重點監管對象,按照 1.5 倍日常監管頻度進行稽核,限期整改,整改到位后續簽服務協議,整改不到位的,不再續簽協議;

4. 考核得分<60分的為D級,采取飛行檢查、專項稽核等方式,實行多頻次、多方式監管,暫停醫保服務3個月,并限期整改,整改到位后續簽服務協議,整改不到位的,不再續簽協議。

定點醫藥機構連續兩年考核為C級的,暫停醫保服務3個月;連續兩年為D級,解除醫保服務協議。

此外,征求意見稿顯示,考核還與醫院質量保證金退還掛鉤。年度考核得分≥90分的,質量保證金全部退還;60分≤年度考核得分<90分的,較90分每低1分扣除質量保證金2%;考核得分<60分的,質量保證金不予退還。

醫師:優先用集采藥、低價藥,最長5年沒有醫保報銷權

對于醫師,同樣也是采取積分制。征求意見稿要求,優先選用國家和省醫保目錄內藥品、耗材、診療項目,優先選用集中采購目錄內藥品、耗材。嚴格執行國家和省醫保目錄內藥品、耗材、診療項目的支付范圍和支付標準;不得違反診療規范,對患者實施不必要的檢查。要做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格入出院標準,不得推諉、拒收或將未達到出院標準的參保人作出院處理,不得將未達到住院標準的患者收入院治療。

對醫保醫師考核按自然年度進行,滿分100分,實行扣分制。根據考核結果給予以下處理:

累計扣分1-2分的,警告、限期整改;

累計扣分3-5分的,約談、限期整改;

累計扣分6-10分的,暫停醫保處方權3個月;

累計扣分11-20分的,暫停醫保處方權6個月;

累計扣分21分及以上的,視情節嚴重程度,暫停醫保處方權1-5年。

根據征求意見稿所列的扣分項中,其中有不少和處方行為相關,其中,未根據病情診治需要,存在過度或超范圍使用藥品、醫用耗材、診療項目等違規診療行為,且存在主觀故意或不按要求限期改正的會被扣10分,按照上面規則,扣10分是屬于十分嚴重的違規行為了,將面臨被暫停醫保處方權6個月的處罰。

規避使用集中采購目錄內藥品、耗材的;在有可選擇情況下,選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2倍以上藥品、耗材的;這要被扣5分。而在有選擇的情況下,選擇價格相對較高的藥品、耗材的;未根據病情診治需要,過度或超范圍使用藥品、醫用耗材、診療項目導致費用增加的;引導參保人到指定藥店購買相關藥品、耗材等行為將被扣2分。

征求意見稿表示,在年度內,對醫生扣分實行的是累計制,多次檢查發現同樣問題的,扣分也是累加計算。而從上面規則來看,一旦超過6分就會被暫停醫保處方權,所以這些規則對醫生的威懾力極大,將會極大程度上規范醫生處方行為,對集采非中選藥品、高價藥品帶來重大打擊,如果不能給醫生足夠充分的處方理由的話,本著安全性的原則,在超過最低價2倍就被罰的原則下,醫生將會主動傾向處方最低價、集采中選產品。

附:征求意見稿中所列的醫生扣分項:

一、出現下列情形一項扣10分

1.不配合檢查、阻撓調查、隱瞞藏匿或惡意銷毀相關材料的;

2.以醫謀私,獲取非法利益,嚴重侵害參保人員利益的;

3.被衛生健康行政部門吊銷醫師、助理醫師執業證書,或被注銷注冊、收回執業證書的;

4.故意曲解醫療保險政策和業務管理規定,挑唆參保人上訪,造成惡劣影響的;

5.未根據病情診治需要,存在過度或超范圍使用藥品、醫用耗材、診療項目等違規診療行為,且存在主觀故意或不按要求限期改正的;

6.為參保人提供虛假醫療證明材料,或通過虛假住院、偽造篡改醫療文書、串通他人虛開診療票據等方式,套取或騙取醫療保障基金的;

7.其他嚴重違反醫療保障政策規定,侵害參保人員權益或造成醫療保障基金較大損失的行為。

二、出現下列情形一項扣5分

1.醫療費用指標異常被掛牌督辦的;

2.未按醫保價格政策規定標準收費的;

3.存在分解收費、重復收費、重復檢查或分解住院的;

4.降低住院標準或為掛床住院提供便利的;

5.規避使用集中采購目錄內藥品、耗材的;在有可選擇情況下,選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2倍以上藥品、耗材的;

6.將醫療保障支付范圍內藥品、醫用耗材、診療項目費用轉嫁給參保人,增加患者負擔的;

7.未認真核驗參保人醫療保障身份憑證,造成被他人冒名頂替就醫的;

8.未經患者或家屬同意,使用高值耗材、自費藥品進行檢查或治療的;

9.醫療服務態度差、對醫保政策解釋不準確等情況導致參保人員投訴的;

10.將非參保人的醫療費用納入醫保支付范圍,或者通過串換藥品、耗材、診療項目等手段將非醫保支付范圍的醫療費用納入醫保支付的;

11.不嚴格執行認定程序、標準或存在徇私舞弊、偽造病歷等行為,將不符合門診慢性(特殊)病的參保人,認定為門診慢性(特殊)病患者的;

12.其他違反醫療保障政策規定,侵害參保人員權益或造成醫療保障基金損失的行為。

三、出現下列情形一項扣2分

1.搭車開藥、搭車檢查等違規行為的;

2.手術等高值耗材在病例中條碼不全的;

3.引導參保人到指定藥店購買相關藥品、耗材的;

4.在有選擇的情況下,選擇價格相對較高的藥品、耗材的;

5.未根據病情診治需要,過度或超范圍使用藥品、醫用耗材、診療項目導致費用增加的;

6.不執行首診負責制,拒絕、推諉收治參保人,以各種借口使參保人員提前或延遲出院的;

7.違反規定,為非醫保醫師簽名或開具醫保處方、檢查檢驗的,將醫保醫師工作站交由非醫保醫師使用的;

8.其他違反醫療保障政策規定,造成醫療保障基金損失的行為。

四、出現下列情形一項扣1分

1.對非因工意外傷害就診的參保人,未如實記載受傷原因和經過的;

2.不記載病歷或者病歷記載不清楚,提供的票據、費用清單、處方、醫囑、病程記錄、治療單記錄、檢查結果等不吻合,或與實際使用情況不一致的;

3.未按《病歷書寫基本規范》《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書的;

4.出院帶藥、門診慢性?。ㄌ厥獠。┯盟幊龉芾硪幎ǖ?,帶檢查或治療項目出院的;

5.未經親自診查、檢查,簽署醫學文書、醫學檢查報告、醫學證明文件的;在醫療文書、信息系統中代他人簽名或在空白醫學文書上預先簽名的;

6.醫療費用指標異常被約談的;

7.其他違反醫療保障政策規定的行為。

內容來源 | 河北省醫保局、趣學術、醫藥慧

Tags:重磅 末日 藥品

責任編輯:露兒

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